Incontinência Urinária na Mulher

A incontinência urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência como qualquer perda involuntária de urina que representa um problema de higiene ou social para o indivíduo. É uma situação pouco diagnosticada cuja incidência aumenta com a idade, afetando 50 a 84% dos idosos em casas de repouso. Em qualquer idade, a incidência é duas vezes maior em mulheres do que em homens.

A incontinência urinária não deve ser pensada como uma doença, uma vez que a maioria dos casos é de natureza multifatorial. Distúrbios estruturais e funcionais envolvendo a bexiga, uretra, ureteres, e em torno do tecido conjuntivo podem contribuir. Alterações neurológicas envolvendo o sistema nervoso central ou a medula espinhal pode ser o principal fator em alguns casos. Comorbidades clínicas também podem ser importantes e alguns casos de incontinência urinária podem ser induzidos farmacologicamente.

Estima-se que 50 a 70% das mulheres com incontinência urinária não procuram uma avaliação e tratamento médico por causa do estigma social. Muitas mulheres lidam com esta condição por vários anos antes de procurar o tratamento médico. E, curiosamente, quando essas mulheres procuram por avaliação médica, cerca de 30% não recebem tratamento adequado. Dessa forma, o impacto negativo na qualidade de vida é profundo.
Os custos psicossociais e morbidades são ainda mais difíceis de quantificar. O constrangimento e a depressão são comuns. A pessoa afetada pode enfrentar uma diminuição nas interações sociais, redução da autoestima e desinteresse pela atividade sexual.

Tipos de Incontinência Urinária

• Incontinência urinária de esforço: perda de urina associada com o aumento da pressão abdominal ao rir, espirrar, tossir, subir escadas ou qualquer outro esforço físico que causa aumento da pressão na cavidade abdominal e consequentemente na bexiga. Esse aumento da pressão dentro da bexiga excede a resistência da uretra causando os escapes de urina;
• Incontinência de urgência: perda involuntária de urina acompanhada ou precedida de urgência urinária;
• Incontinência mista: combinação de incontinência de esforço e incontinência de urgência. A causa mais comum de incontinência urinária de esforço em mulheres é a hipermobilidade uretral secundária à perda do suporte da musculatura do assoalho pélvico. Essa deficiência do suporte pélvico tem como causas a deficiência estrogênica da pós-menopausa, partos, cirurgias pélvicas, ou doenças que afetam a força do tecido. Uma causa menos comum de incontinência urinária de esforço é a deficiência intrínseca do esfíncter, que pode resultar do processo de envelhecimento, trauma pélvico, cirurgia (por exemplo, a histerectomia, uretropexia, slings anteriores, etc), ou disfunção neurológica. Em algumas mulheres, ambos os mecanismos podem estar presentes.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da incontinência urinária pode ser variada em muitos aspectos. A percepção do problema pelas pacientes pode ser leve, suportável, grave ou até debilitante. Durante a avaliação da história clínica é importante determinar a gravidade e quantidade de urina perdida e a frequência dos episódios de incontinência. Esclarecer fatores ou eventos desencadeadores como, por exemplo, tosse, espirro, levantar, sensação de urgência, atividade sexual e orgasmo. Perdas urinárias muito intensas fazem com que essas pacientes se previnam usando absorventes ou protetores íntimos.

Pacientes com prolapso genital associados podem relatar dispareunia (dor vaginal durante a relação sexual), dor vaginal à deambulação e uma sensação de abaulamento na vagina. Em casos de prolapso genital grave, as mulheres podem apresentar exteriorização dos órgãos pélvicos (bexiga, útero e intestino) além do intróito vaginal, necessitando de redução manual dessas estruturas.

Situações clínicas como tosse crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, obesidade, doenças do tecido conjuntivo e hipoestrogenismo são frequentemente observadas nessas pacientes.

Diagnóstico e Tratamento

As pacientes com incontinência urinária devem ser submetidas a uma avaliação básica, que inclui uma história, exame físico e exame de urina. Informações adicionais como diário miccional, teste do cotonete, teste de esforço, medida do volume pós miccional e estudo urodinâmico podem ser utilizados. A avaliação urodinâmica, que é um exame padrão na investigação das disfunções miccionais, está indicada em casos selecionados, casos complexos e refratários ao tratamento indicado.

O tratamento é indicado de acordo com o tipo de incontinência urinária. De forma prática e objetiva, as abordagens habituais são as seguintes:

• Incontinência de esforço: fisioterapia para o assoalho pélvico e cirurgias (principalmente sling).
• Incontinência de urgência: tratamento comportamental, mudanças na dieta, exercícios para o assoalho pélvico, e / ou medicamentos. Para as formas refratárias, as opções são injeção endoscópica de toxina botulínica no detrusor e neuromodulação sacral.
• Incontinência mista: abordagem comportamental, medicamentos antimuscarínicos e cirurgias (abordando o fator mais relevante do quadro). Em geral, as opções de primeira linha são opções não invasivas (fisioterapia, medicamentos, etc) com menor número de complicações. No entanto, com o tratamento não invasivo pode não se obter o melhor resultado. Para os casos refratários, a cirurgia minimamente invasiva pode ser a forma mais eficaz para proporcionar a continência urinária.

Cirurgia de Sling

Consiste na colocação de uma fita/rede sintética sob a uretra e bexiga, feita através do acesso vaginal. O objetivo é sustentar estas estruturas firmemente no lugar e manter a uretra fechada durante esforços físicos evitando os escapes de urina. A cirurgia é muito pouco invasiva, tem duração em torno de 30 minutos e apresenta índices de bons resultados superiores a 80%.

Algumas complicações como erosão e retenção urinária podem ocorrer. Existem duas técnicas atualmente usadas, sling suprapúbico e transobturatório. Os resultados, avaliados através de estudos científicos, são bastante equivalentes.