Dr. Luciano Teixeira e Silva – Departamento de Urologia, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil

Dr. Fernando G. Almeida – Departamento de Disfunções Urinárias, Urologia Feminina e Urodinâmica, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil

Benign prostate enlargement (BPE) is a highly prevalent pathology (1). The main consequence of BPE is Bladder Outlet Obstruction (BOO). Patients with BOO may be bothered by voiding lower urinary tract symptoms (LUTS). Those men with BOO and significant LUTS which did not respond to clinical approaches may be candidate to surgical procedures. In patients with prostate volume inferior to 80-100 grams, monopolar transurethral resection of prostate (TURP) has been considered the gold standard for decades. The American Urological Association (AUA) considered TURP as standard treatment for BPH (2) and The European Urological Association considered TURP “the treatment of choice” for prostates sized 30 to 80 cm3 (3).

In the past years, a wide range of innovative transurethral procedures have challenged the supremacy of this standard surgical option (4). These alternative transurethral procedures embrace all laser therapies, encompassing the various types of lasers and modalities of prostatic tissue ablation (enucleation, vaporization, and resection) and bipolar devices permitting bipolar TURP (5-7). Many of the “innovative” techniques at their time, such as trans-rectal high intensity focused ultrasound, visual laser ablation and transurethral needle ablation, claimed good results and did not survive to test of the time (8, 9).

TURP has been shown to be cost-effective, efficient, durable and with well-defined long-term complications and re-treatment rates (10). A large prospective multicenter study, including 10,654 men, who underwent TURP described a mortality rate of 0.10% and the cumulative short-term morbidity rate of 11.1% (11). Complications of TURP include failure to void (4.5% to 5.8%), surgical revision (1.1% to 5.6%), urinary tract infection (3.6% to 4.2%), bleeding which requires transfusions (2.0% to 2.9%) and TUR syndrome (0.8% to 1.4%) (11, 12). By using bipolar TURP, TUR syndrome has been overpassed. The bipolar TURP is performed with saline solution, which has improved safety, allow longer resection time and can reduce TUR syndrome, catheter time and length of hospital stay (13). Furthermore, in skilled hands bipolar TURP can be performed in prostate glands bigger than 80-100 grams.

Many endoscopic technologies have been proposed to replace TURP as the new standard reference. There has been a rise in the use of minimally invasive surgical therapy (14). Emerging laser treatments that deserve consideration in this debate are Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) and photoselective laser vaporization of the prostate (PVP).

There are some trials comparing HoLEP and TURP (15-18). With mean follow–up range of 1 to 3 years, HoLEP demonstrated similar functional results to TURP when considering International Prostate Symptom Score [IPSS], quality of life score [QOL], and maximum flow rate [Qmax]. However, HoLEP operation time was significantly longer in all trials with almost twice the time of TURP in one trial (15). On the other hand, HoLEP can be used as an alternative to open prostatectomy in large prostates (19). It has been demonstrated that HoLEP presented similar functional results, reduced catheterization time, hospital stay, and less blood loss than open prostatectomy for large prostates treatment in two years follow-up (20). Catheter duration, hospital-stay and blood loss were in favour of HoLEP in two meta-analysis (12, 21). Urgency symptoms were more pronounced after HoLEP compared to TURP in one meta-analysis (5.6 vs. 2.2%) (12). Bladder injury during morcellation and postponed morcellation due to equipment failure are reported complications with HoLEP.

The learning curve with HoLEP is a great challenge. Shah et al. described the learning curve of approximately 50 cases (22). Cost is another important issue, particularly in developing countries. The increase in costs are related to the requirement of specific 100W laser, fibers and morcellator need for HoLEP.

Photoselective laser vaporization of the prostate (PVP) uses 532-nm lasers (80-W potassium-titanyl-phosphate [KTP], GreenLight, AMS, Minnetonka, MN) or 120-W lithium borate (LBO) and GreenLight XPS 180W (GL-XPS) (23). It was initially proposed as an alternative to TURP in anticoagulated patients. As opposed to HoLEP, the learning curve of PVP is shorter (24). One inherent limitation of PVP is the absence of tissue diagnosis.

Horasanli et al. showed that immediate outcomes were significantly better in PVP than TURP with reduced time of postoperative catheterization (3.9±1.2 days and 1.7±0.8 days, P<0.05) and shorter length of stay (4.8±1.2 days versus 2±0.7 days, P<0.05). On the other hand, functional improvement (IPSS, Qmax and post-void residual) was significantly worst in PVP, even with shorter follow-up. Operating room times were also significantly longer for PVP (87 vs. 51 minutes) (25). A meta-analysis showed increased dysuria comparing PVP, M-TURP and B-TURP (8.5% vs. 0.8% vs. 0%) and increased postoperative urinary tract infections comparing PVP, M-TURP and B-TURP (12% vs. 4.1 vs. 2.6%) (12). We observe that dysuria may be a significant problem in some patients submitted to green laser surgery. Such problem is minimized in trials, but it is a very common bothering complain and sometimes may last for over three months.

In a randomized controlled trial comparing PVP and open prostatectomy in large glands (average 93 vs. 96mL), surgical room times were significantly longer for PVP (80 vs. 50 minutes) with similar Qmax and IPSS scores, but inferior QOL score in those patients submitted to PVP at the 18-month follow-up (26). Similarly to HoLEP, cost is an issue for PVP/GreenLight laser. Lasers devices are very expensive and fibers are disposable. There are no other usages for this equipment. A trial published on Indian Journal of Urology in 2009, consider that lasers are unreasonable for treatment of BPH, particularly in developing countries, due to costs, unproven long-term durability, steep learning curve and lack of advantages over TURP (27).

We agree with Ahyai et al. (12) that the individual patient’s clinical profile should be carefully assessed to identify the most appropriate transurethral technique to manage BOO. Lasers are not appropriate to all patients. There is not single approach for everyone, but a specific patient for each approach. None of the above mentioned therapies are adequate to everyone. We believe that urologists managing symptomatic BPE should be familiar with all above described techniques to be able to judge the best option for each patient. Thus, the surgical approach should be planned based on patient’s performance status, use of anticoagulants, prostate volume, personal expectations and surgeon experience.

REFERENCES

1. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015;67:1099-109.

2. Roehrborn CG, McConnell JD, Barry MJ, et al. AUA Guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. 2010. available at. www.auanet.org/documents/education/clinical-guidance/Benign-Prostatic-Hyperplasia.pdf

3. de la Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino M, Thomas D, Desgrandchamps F, et al. EAU Guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol. 2001;40:256-63; discussion 264.

4. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.

5. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol. 2005;174(4 Pt 1):1344-8.

6. Peterson MD, Matlaga BR, Kim SC, Kuo RL, Soergel TM, Watkins SL, et al. Holmium laser enucleation of the prostate for men with urinary retention. J Urol. 2005;174:998-1001.

7. Barber NJ, Muir GH. High-power KTP laser prostatectomy: the new challenge to transurethral resection of the prostate. Curr Opin Urol. 2004;14:21-5.

8. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally invasive treatment alternatives. J Urol. 1997;158:105-10.

9. Schatzl G, Madersbacher S, Djavan B, Lang T, Marberger M. Two-year results of transurethral resection of the prostate versus four ‘less invasive’ treatment options. Eur Urol. 2000;37:695-701.

10. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989;141:243-7.

11. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol. 2008;180:246-9.

12. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010;58:384-97.

13. Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol. 2009;56:798-809.

14. Yu X, Elliott SP, Wilt TJ, McBean AM. Practice patterns in benign prostatic hyperplasia surgical therapy: the dramatic increase in minimally invasive technologies. J Urol. 2008;180:241-5.

15. Wilson LC, Gilling PJ, Williams A, Kennett KM, Frampton CM, Westenberg AM, et al. A randomised trial comparing holmium laser enucleation versus transurethral resection in the treatment of prostates larger than 40 grams: results at 2 years. Eur Urol. 2006;50:569-73.

16. Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A. Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients. J Urol. 2004;172:1012-6.

17. Montorsi F, Naspro R, Salonia A, Suardi N, Briganti A, Zanoni M, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center, prospective, randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2004;172(5 Pt 1):1926-9.

18. Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R, Dogra PN, Seth A. Comparison of standard transurethral resection, transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of >40 g. BJU Int. 2006;97:85-9.

19. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai S. Does perioperative outcome of transurethral holmium laser enucleation of the prostate depend on prostate size? J Endourol. 2004;18:183-8.

20. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni V, Guazzoni G, Colombo R, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol. 2006;50:563-8.

21. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg. 2007;94:1201-8.

22. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde S, Mohile PD, Bansal MB. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol. 2007;177:1468-74.

23. Bouchier-Hayes DM, Van Appledorn S, Bugeja P, Crowe H, Challacombe B, Costello AJ. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy, with a 1-year followup. BJU Int. 2010;105:964-9.

24. Seki N, Nomura H, Yamaguchi A, Naito S. Evaluation of the learning curve for photoselective vaporization of the prostate over the course of 74 cases. J Endourol. 2008;22:1731-5.

25. Horasanli K, Silay MS, Altay B, Tanriverdi O, Sarica K, Miroglu C. Photoselective potassium titanyl phosphate (KTP) laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70 mL: a short-term prospective randomized trial. Urology. 2008;71:247-51.

26. Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, Chalikopoulos D, Deliveliotis C, Alivizatos G. Eighteenmonth results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. J Endourol. 2008;22:2333-40.

27. Gupta NP, Anand A. Lasers are superfluous for the surgical management of benign prostatic hyperplasia in the developing world. Indian J Urol. 2009;25:413-4.

Além da idade, existem outros fatores que podem aumentam a possibilidade de um câncer de próstata, como histórico familiar da doença, infecções recorrentes na próstata, tabagismo, álcool, estilo de vida sedentário e, é claro, uma má alimentação. Para se prevenir contra o câncer de próstata, o homem deve realizar exames periódicos de checagem e ter um estilo de vida saudável.

A alimentação pode evitar o câncer de próstata?

O câncer de próstata é uma doença de causas multifatoriais, muitas delas não podem ser controladas diretamente, apenas inspecionadas, como é o caso das propensões genéticas.

Alguns estudos realizados por pesquisadores da área não encontraram relação direta entre a alimentação e a prevenção do câncer de próstata, inclusive em alimentos dos quais se esperava certa proteção contra a doença, como o licopeno do tomate, o selênio e a vitamina E das verduras e da castanha-do-pará*. Portanto, não se pode afirmar que a alimentação possa evitar o câncer de próstata.

Por outro lado, é comprovado que a obesidade, sedentarismo e o consumo de determinadas substâncias, como o tabaco e o álcool, aumentam a probabilidade de se desenvolver um tumor na próstata. Logo, hábitos saudáveis de vida e alimentação podem ajudar a prevenir a doença, especialmente em pessoas em grupos de risco.

Como a alimentação pode ajudar a prevenir o câncer de próstata?

Como dito acima, a alimentação saudável ajuda a prevenir várias doenças, mesmo que nenhum estudo consiga fazer esta associação direta com o câncer de próstata. Deve-se evitar o uso do tabaco, a ingestão de álcool, gorduras saturadas em excesso e investir no consumo de frutas e legumes, ricos em minerais e antioxidantes que combatem a proliferação de células defeituosas. Outro fator importante para a prevenção da doença é a prática de exercícios físicos regulares, especialmente para homens com idade superior a 40 anos.

A hematúria: sangue na urina

Uma das situações que fazem homens e mulheres procurarem um Urologista é a hematúria, o surgimento do sangue na urina. Esse é um dos sintomas que indica alteração no trato urinário e as causas precisam ser investigadas. A hematúria pode não representar o desenvolvimento de uma doença, porém os tumores de bexiga e rins costumam ser diagnosticados através deste sintoma.

Quando a mulher tem uma anormalidade detectada em seus exames de urina ou de imagem que indiquem algum tipo de tumor no trato urinário, ela deve ser encaminhada a um médico Urologista que a avaliará e irá solicitar mais exames detalhados em busca das causas dos sintomas. Como normalmente as mulheres são atendidas pelo seu ginecologista com o passar dos anos, é importante levar para o Urologista o máximo de informação possível a respeito de sua saúde geral, com isso eleo médico terá mais recursos para auxiliar no diagnóstico preciso e no tipo de tratamento adequado para a paciente.

Tumores de bexiga e de rim

Em geral, homens apresentam mais chances de desenvolver câncer urológico porque fumam mais do que as mulheres, estão mais expostos aos produtos químicos em função do trabalho e, de maneira geral, cuidam menos da saúde do que elas no que tange a exames de rotina e acompanhamento médico, o que pode auxiliar na prevenção e detecção precoce de tumores.

Cálculos renais

Outra doença que leva as mulheres ao Urologista são os cálculos renais. Vários fatores de risco contribuem para a formação de cálculos renais, que incluem a história familiar, sendo 2,5 vezes maior em indivíduos com antecedentes de casos na família; a idade; a raça; elevação de ácido úrico; obesidade, a presença de diabetes mellitus; síndrome metabólica e hábitos alimentares inadequados. O cálculo renal acontece com frequência, cerca de 8% das mulheres e 15% dos homens vão apresentar cálculo renal em algum momento da vida.

Prevenção

A principal forma de prevenir o surgimento dos cálculos renais é o cuidado com a alimentação que não deve conter muito sal. Quem já tem predisposição para a doença deve evitar alimentos embutidos e industrializados e beber bastante água.

Os tumores também podem ser prevenidos com hábitos de vida saudável, exercícios físicos regulares e, para quem fumar, largar o cigarro. Cuidar da saúde evita o surgimento de doenças e garante um envelhecimento com qualidade de vida.

Os fatores de risco são:

• Idade avançada (acima de 50 anos);
• Histórico da doença na família;
• Fatores hormonais e ambientais;
• Hábitos alimentares (consumo alto gorduras, pobre em frutas, verduras e vegetais);
• Sedentarismo;
• Sobrepeso.

No Brasil, cerca de 52 mil homens são diagnosticados anualmente com câncer da próstata. No mundo, é um dos tipos mais comuns de câncer, e sua taxa de incidência é seis vezes maior em países desenvolvidos, quando em relação a países em desenvolvimento. A doença se fortalece quando o organismo perde o controle sobre as células da glândula prostática, que se multiplicam e crescem.

Quais são os sintomas?

Como o processo de desenvolvimento deste tipo de câncer é lento, o homem não nota a evolução do mal, que não apresenta sintomas diretamente relacionados. Entretanto, há também casos em que o processo é rápido e o câncer se desenvolve em um curto espaço de tempo, exigindo tratamento imediato para que não haja metástase – ou seja, para evitar ou retardar que o mal se espalhe por outros órgãos do corpo. Quando os tumores alcançam um estágio mais avançado, surgem sintomas mais evidentes:

• Dificuldade para urinar;
• Sensação de que a bexiga não esvazia por completo;
• Hematúria (sangue na urina);
• Dor óssea, especialmente na região lombar (já quando se verifica a presença de metástases, e o grau da doença atinge maior gravidade).

Qual o diagnóstico?

O câncer de próstata pode ser suspeitado de duas formas:

• Exame físico (toque retal);
• Exame laboratorial (dosagem do PSA).

Quando pelo toque se verifica aumento da glândula, ou o valor do PSA se altera, procede-se uma biópsia para analisar se há a presença de tumor. Em caso afirmativo, ele pode ser maligno ou benigno. Sendo maligno, o paciente deverá realizar outros exames de laboratório para que se verifique o tamanho exato, o estágio da doença e a presença ou não de metástases.

Qual o tratamento?

Conforme o tamanho e a classificação do tumor, bem como dependendo da idade do paciente, o tratamento poderá consistir em:

• Prostatectomia radical (que é a remoção da próstata via cirurgia);
• Radioterapia;
• Hormonoterapia;
• Uso de medicamentos específicos.

Em pacientes de idade avançada com tumores de evolução lenta há a possibilidade de acompanhamento clínico sem procedimentos invasivos.

Quais são os cuidados necessários?

• Em geral, homens fora dos quesitos de risco devem se submeter a exames preventivos a partir dos 50 anos;
• Afrodescendentes e homens que possuam casos de câncer de próstata na família antes dos 65 anos têm um risco maior de desenvolver a doença. Assim, devem submeter-se a exames a partir dos 45 anos de idade;
• Homens com familiares portadores de câncer de próstata diagnosticado antes dos 65 anos têm um risco considerável de desenvolverem a doença. Sendo assim, devem submeter-se a exames e acompanhamento médico já aos 40 anos;
• Caso o resultado do exame PSA normal, de acordo com a avaliação do Urologista, deve ser repetido regularmente;
• Alimentação balanceada e prática regular de exercícios físicos são fatores decisivos no combate ao câncer de próstata.

É interessante reparar que resultados de exames PSA e toque retal podem ser falsos positivos, ou seja, podem estar alterados sem que haja a presença do câncer. Por isso, é imprescindível o acompanhamento médico regular, aprofundando a avaliação de um possível quadro de câncer de próstata.

Os três tipos de câncer mais comuns em homens

Câncer de próstata

Dos tipos de câncer mais comuns em homens, o de próstata é a neoplasia mais prevalente. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer (Inca) é de que mais de 60 mil novos casos da doença surjam a cada ano no Brasil. Os principais fatores de risco para este tipo de tumor são: etnia, histórico familiar e idade.

Homens negros são mais propensos a desenvolver um câncer na próstata. Possuir um familiar (tio, pai, avô ou irmão) diagnosticado com a doença também aumenta a chance para o surgimento do câncer de próstata. A idade também é outro fator de risco muito conhecido. A idade média dos homens diagnosticados com esse tipo de tumor é 66 anos.

A prevenção da doença depende do próprio homem tomar ciência da importância de possuir um estilo de vida saudável e realizar os exames recomendados no período indicado. Estar acima do peso, fumar, consumir muita carne, alimentos ricos em gorduras e que não contenham betacaroteno (como damasco, cenoura, abóbora, beterraba, mamão, manga) é prejudicial à saúde e favorece o aparecimento do câncer de próstata.

A partir dos 45 anos, todo homem tem de realizar ao menos uma avaliação anual com o urologista e outros dois exames: de toque retal e o que mede o nível de antígeno prostático específico (conhecido por PSA) no organismo. Quando há alguma suspeita, o urologista complementa a investigação com a realização de uma biópsia prostática para obter o diagnóstico definitivo.

Câncer de pênis

Diagnosticado em apenas 2% dos homens com tumores malignos, segundo informa a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), o câncer de pênis aparece com maior frequência naqueles que vivem em áreas de condições sanitárias precárias e que não cuidam da própria higiene. Alguns casos são registrados em homens infectados pelo papilomavírus humano (HPV), cuja transmissão ocorre pela relação sexual e também é responsável por causar câncer no colo do útero.

Além da falta de higiene, a desnutrição, a idade superior a 60 anos, a fimose, o esmegma (secreção que surge abaixo do prepúcio) em excesso, o tabagismo e as relações sexuais sem o uso de preservativo são fatores que facilitam o desencadeamento do câncer de pênis.

Não há melhor maneira de evitá-lo do que fazendo a correta higiene do órgão. A limpeza diária deve ser feita com água e sabão. Após a relação sexual ou a masturbação, o homem também deve preocupar-se em higienizar o pênis corretamente, principalmente se o ato for feito sem proteção. Depois de lavá-lo, o órgão deve ser bem seco. Meninos que aprendem desde cedo a conservar o pênis limpo e operam a fimose ainda na infância correm menos risco de ter câncer de pênis no futuro.

Câncer de testículo

O câncer de testículo também possui baixa incidência (5%), mas, mesmo assim, é preocupante porque surge com maior frequência em homens com idade entre 20 e 34 anos, ou seja, naqueles em idade de vida sexual ativa. A boa notícia é que a doença tem bom prognóstico. Pode ser curada em mais de 90% do casos.

Os mais propensos a ter câncer de testículo são os homens com criptorquidia (nome dado à condição caracterizada pela localização dos testículos fora da bolsa escrotal) e os inférteis. No segundo caso, é provável que a existência de um tumor no órgão seja a causa da baixa produção de espermatozoides. Mas o diagnóstico exato do problema só pode ser feito quando o homem percebe alguma alteração em seus testículos. Através do autoexame é possível identificá-las.

O homem que constata uma massa diferente ao tocar os testículos precisa consultar-se com um urologista para descobrir do que se trata. Confirmado o diagnóstico, é possível planejar o tratamento para que seja possível preservar a fertilidade, especialmente nos que ainda não se tornaram pais e o desejam ser um dia.

O tratamento geralmente envolve a remoção do testículo por via inguinal (região da virilha). Eventualmente, depois da análise da biópsia do material retirado, pode ser necessário algum tratamento complementar com quimioterapia, radioterapia ou até mesmo remoção de focos da doença em outros locais quando a mesma conseguiu se multiplicar fora dos testículos (metástases). Felizmente, estas últimas condições não são comuns e tem bom prognóstico.